domingo, 6 de abril de 2008

NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

Son las alteraciones que se producen a partir de la obstrucción de las vías urinarias, la cual se puede presentar a distinto nivel anatómica, con variado compromiso y por distintas etiologías.
Suele denominarse de distintas maneras: Uropatía Obstructiva, Nefropatía Obstructiva,
Hidronefrosis (esta denominación haciendo más hincapié en la repercusión anatómica).

Se las clasifica en:
Aguda o Crónica, de acuerdo a la antigüedad de la misma.
Alto o Bajo grado de acuerdo a la intensidad de la misma
Unilateral o Bilateral de acuerdo a si afecta a una o a las dos vías urinarias.

De acuerdo a las distintas presentaciones recién enumeradas, variará la presentación clínica.

Debe remarcarse que son POTENCIALMENTE CURABLES.

De acuerdo a la presentación etaria es de frecuencia básicamente BIMODAL, con alta incidencia en Chicos en los primeros años de vida (generalmente asociado a anomalías anatómicas congénitas) y en Hombres mayores de 60 años ( por hipertrofia prostática básicamente). También hay una frecuencia importante en mujeres adultas en edad reproductiva, secundario a carcinoma de cervix uterino.

CAUSAS:

INTRARENALES:
v Depósitos de cristales de acido úrico en la luz tubular
v Sulfas de acción prolongada precipitadas como cristales
v Proteínas de Bence Jones
v Cálculos, en 2a o 3 a década de la vida, por:
o Oxalato de Ca (obstrucción intermitente, raramente afectan la función renal)
o Estruvita (asociado a infecciones)
o Gota
o Cistinosis


Los cálculos con diámetro mayor de 1 cm. se enclavan en 5 sitios:
-cálices
-unión ureteropiélica
-en cruce de vasos iliacos ( borde pélvico)
-en cruce con ligamento ancho en la mujer
-unión ureterovesical

Cálculos de 0.4 a 0.5 cm. pasan espontáneamente y raramente afectan la función renal, salvo en Mononefros.

v Raro necrosis papilar que se ve en
o drepanocitosis
o Amiloidosis
o Diabetes
o Abuso de analgésicos

v Coágulos


INTRAMURALES:
- Funcionales - Falta de músculo liso en unión pieloureteral, con reflujo
- Vejiga Neurogénica, central o periférica, mielodisplasia, etc.

- Anatómicas (mas raras) -Constricción del uréter
- Radiaciones
- Sífilis, Tuberculosis


CAUSAS EXTRINSECAS

-Sistema reproductivo Mujeres: Embarazo
Carcinoma Cervical

Hombres: Hipertrofia prostática ( 80 % > 60 de años)

-Sistema Digestivo Enfermedad de Crohn
Apendicitis
Diverticulitis
Pancreatitis (seudoquistes)

-Sistema Vascular Aneurismas aórticos
Vasos aberrantes

-Enfermedad Retroperitoneal: Infiltración tumoral
Enfermedad de Ormond (x metisergide?)


RESPUESTA URETERAL A LA OBSTRUCCIÓN URETERAL
Dilatación y transmisión de las presiones a niveles superiores

RESPUESTA RENAL: caída del flujo sanguíneo renal (FSR) con el tiempo

MODIFICACIONES HISTOLOGICAS (generadas por el aumento de la Presión Ureteral, el descenso del FSR, y la presencia de infecciones urinarias asociadas a la obstrucción)
- Dilatación colectores y Túbulos Contorneados Distales
-Aplastamiento y atrofia de células Tubulares Proximales.
- Puede haber dilatación del Espacio de Bowman y fibrosis periglomerular
-Infiltración Intersticial por anoxia e infecciones

MODIFICACIONES EN LA FUNCION RENAL
Antes del alivio de la Obstrucción

-Filtrado glomerular (FG) descendido, con persistencia del 30 a 50% del mismo (como consecuencia de reabsorción de parte de lo filtrado, dilatación, y retorno por linfáticos) especialmente en las de grado severo. En las leves de larga data el deterioro es producido por los fenómenos fibrosos.

-Alteración de la Función Tubular: especialmente a nivel distal, por lo cual se observa:
-Alteración en la concentración urinaria (diabetes insípida nefrógena)
-Trastornos en la reabsorción del agua (poliuria, hipernatremia, deshidratación)
-Perdidas salinas importantes
-Acidosis Tubular Renal, tipo IV (Hiperclorémica Hiperkalémica)

Después de eliminar la Obstrucción
-Función Renal: FSR y FG aumentan en forma variable. En algunos estudios se observo aumento de 2.6 a 10.2 ml/min a las dos semanas
La recuperación del FG depende del tiempo y severidad de la obstrucción, volviendo a lo normal si la misma es breve.


-Función Tubular: si la obstrucción era bilateral y severa, se produce el fenómeno denominado “Diuresis postobstructiva”, estado de gran poliuria, con diuresis variable de 4 a 8 litros/día y a veces más, con gran pérdida de iones (sobre todo Na, K, Mg, P), que suele durar 48-72 horas. Se postula que la desencadenan distintos factores (¿estado de hidratación?, ¿Acumulación de solutos? ¿Defecto intrínseco de los túbulos?¿ Acumulación de Factor Natriurético?
Este fenómeno adquiere gran importancia clínica, pues su manejo inadecuado puede traer consecuencias inclusive letales.


CLINICA:

MANIFESTACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU): recurrentes o refractarias

MANIFESTACIONES EXTRARENALES DEL PROCESO ORIGINAL (Ej. Metástasis )

ALTERACIONES DEL VOL. URINARIO:

Obstrucción Bilateral completa: (o de riñón único): anuria total.

Obstrucción Parcial: poliuria.

Obstrucción Intermitente: oliguria y poliuria.

ANURIA COMPLETA: PENSAR EN OBSTRUCCIÓN
(Ver antecedentes: operación muy reciente con ligadura accidental de ambos ureteres proceso maligno, sondaje, pielografía retrógrada)

DOLOR:
En obstrucción aguda: casi siempre, dolor en aumento.
En obstrucción crónica: a veces dolor sordo, en especial asociado con la administración de diuréticos o ingesta abundante de líquidos.

Dolor irradiado a zona lumbar, durante la micción, pensar en reflujo vesicoureteral

MASA: puede detectarse en obstrucción prolongada.

POLICITEMIA: hidronefrosis y policitemia se ven asociadas. Sería por aumento de la Eritropoyetina.

HIPERTENSIÓN: frecuentemente acompaña la hidronefrosis aguda y la crónica, uni o bilateral.
En bilateral hay alteración en la eliminación de Na, generando una hipertensión Volumen dependiente. En unilateral la hipertensión es Renino dependiente.



ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
Antecedentes: Operaciones recientes o alejadas
Síntomas de ITU.
ITU confirmadas, especialmente recurrentes o resistentes al tratamiento.
Insuficiencia renal de distintos grados
Alteraciones del ritmo diurético.

Examen físico: Masa palpable

Laboratorio: -Sedimento: pueden detectarse
Hematíes (cuando es por Cálculos, Tumores,
Papilas necróticas, etc.) Leucocitos ( por infecciones, compromiso túbulo-intersticial)
Bacteriuria, en los casos con ITU
Cristales
Papilas necróticas

-Elevaciones de Urea y Creatinina.
- Alteraciones del Hemograma.
- Grados leves de proteinuria.
- Incapacidad de concentrar la orina


En casos con:
DOLOR CON FG NORMAL: buscar cálculos

Rx simple de abdomen o tomografía: ver tamaño, forma renal.

Urograma excretor: evaluar Obstrucción.
Descartar cálculos radiolúcidos.

Ecografía: permite visualizar todos los cálculos
TAC helicoidal: el más específico y sensible.

FG descendido: buscar otro tipo de obstrucción ureteral

Rx simple: evaluar tamaño renal

Urograma por goteo con cortes tomográficos para ver tamaño renal. Ver nefrograma retardado


CUIDADO con el riesgo de Insuficiencia renal aguda por contraste en diabticos, insuficiencia renal crónica, pacientes añosos y vasculopatías.
TOMAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÖN CORRESPONDIENTES

Ecografía: permite detectar dilatación de las vías urinarias en el 100% de los casos, en manos expertas. Luego debe evaluarse si es por obstrucción u otra causa (ITU, megacálices, reflujo, etc.), cuando fue el estudio inicial (continuar con programa)

TAC helicoidal: es el más específico y sensible para detectar litos, sobretodo los ureterales. Su uso permite reemplazar el urograma, siendo más costoso y no siempre disponible

Radiorenograma: se utiliza, con la prueba de furosemida, para diferenciar dilatación de vías urinarias funcional de una de causas anatómicas

Píelografía retrograda: se utiliza en algunos casos, para evaluar una obstrucción ureteral

TRATAMIENTO

Obstrucción de alto grado o bilateral total o de riñón único

Tratamiento quirúrgico o instrumental URGENTE.

Unilateral con escaso deterioro de su función renal:

Observación, seguimiento, ver ITU y tratarlas

Recordar que las obstrucciones severas presentan luego de solucionarlas la llamada “diuresis postobstructiva”

En DIURESIS POSTOBSTRUCTIVA: Reponer cuidadosamente el liquido.
Controlar con peso y electrolitos en Sangre y Orina 1 o 2 veces al día.



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