martes, 15 de abril de 2008

OLIGURIA e INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICIÓN:
Oliguria es la producción < de 400ml de orina en 24 hs. De manera fisiológica el cuerpo forma entre 600 y 800 mosm. de solutos por día que deben ser excretados a nivel renal. Considerando que la capacidad concentración renal máxima es +/- 1200 mosm/l, es necesario formar por lo menos de 400 a 500 ml de orina para excretar los residuos metabólicos diarios. Anuria es la formación de orina < 100ml. por día. Insuficiencia renal aguda (IRA) se define como la caida del filtrado glomerular en un 50% o lo que es lo mismo la duplicación de la creatinina que se produce en horas o días. La creatinina es un producto del metabolismo muscular del cuerpo humano que se excreta con la orina de 15 a 20 mg/kg por día. Dado que la creatinina es una molécula que se filtra libremente, casi no presenta secreción tubular y no se reabsorbe; para excretar la misma cantidad todos los días se produce un aumento de su concentración plasmática acorde con la disminución del volumen de filtrado glomerular. La IRA cursa en cerca del 50% de los pacientes con oliguria.
FISIOPATOLOGÍA: El riñón normal produce un volumen de orina que se relaciona con el ingreso de líquidos. Con función hepática, renal y cardíaca normales el volumen urinario depende de la presión arterial, la secreción de ADH y el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA). Desde el punto de vista clínico hay que destacar que el riñón puede formar un bajo volumen urinario por causas de IRA prerrenales, renales y postrenales. En la variedad prerrenal el riñón se encuentra hipoperfundido por disminución del flujo plasmático renal secundario a deshidratación, insuficiencia cardíaca, etc. Produce una orina muy concentrada con bajo volumen. Se debe destacar que de corregirse la causa de la hipoperfusión renal, el riñón deja de sensar la hipoperfusión y vuelve a formar un volumen de orinna acorde a las necesidades fisiológicas. En el tipo de IRA propiamente renal, la oliguria es secundaria a una alteración estructural del parénquima renal, que puede estar afectado a nivel de los grandes vasos renales, pequeños vasos renales, glomérulos, túbulos o intersticio renal. En la forma de IRA postrenal se altera la formación de orina debido a una obstrucción a nivel ureteral, vesical, prostático o uretral que impide el flujo urinario normal. Hay que destacar que una obstrucción a urinaria ureteral debe ser bilateral o unilateral en riñón único funcionante para generar una IRA.
CAUSAS:
-Prerrenal: · disminución efectiva del líquido extracelular: deshidratación por diarrea, vómitos, abuso de diuréticos, etc. · bajo volumen minuto cardíaco: insuficiencia cardíaca, taponamiento pericárdico, tromboembolismo pulmonar,neumotórax hipertensivo, etc. · vasodilatación sistémica: sepsis, drogas hipotensoras, cirrosis, etc. · vasoconstricción renal: AINE, sepsis, síndrome hepatorrenal, etc. · vasodilatación de la arteriola aferente: (-) ECA.
-Renal: · Necrosis tubular aguda: isquémica, tóxica o nefropatía por cilindros mielomatosos. · vasculitis, microangiopatías trombóticas, etc · Nefritis tubulo intersticial aguda alérgica. · Glomérulonefritis extracapilar. · Trombosis de la vena renal o de la arteria renal.
-Post renal: · obstrucción ureteral (fibrosis, tumores y linfomas retroperitoneales), litiasis renal en riñón único funcionante, hiperplasia o tumores de próstata, tumores del trígono vesical, infección urinaria, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diuagnóstico diferencial entre los tres grupos se basa en una completa historia clínica, la relación urea-creatinina, los índices urinarios, el sedimento de orina y los estudios por imágenes. La historia clínica aporta en la mayoría de los casos una rica información de la causa probable de oliguria e IRA. Vómitos , diarrea y poliuria pueden producir a una depleción de volumen. La presencia de sed, calambres o mareos son característicos de hipovolemia. Antecedentes de nicturia o edemas pueden indicar insuficiencia renal previa, insuficiencia cardíaca, u otros estados edematosos. HTA, DBT o familiares con enfermedad renal también son importantes. Debe investigarse la ingesta de fármacos, tóxicos endógenos o exógenos. Por último se debe interrogar acerca de antecedente de prostatismo o litiasis renal. El exámen físico aporta importantes datos acerca del estado de hidratación de un paciente: piel y mucosas secas, hipotensión arterial, hipotensión ortostática y taquicardia ortostática son signos de hipovolemia, tercer espacio, la presencia de ingurgitación yugular, presión venosa central (PVC), también deben determinarse. En la IRA oligúrica de causa prerrenal la urea plasmática aumenta de manera desproporcionada respecto del aumento de la creatinina. Esto se debe a que en casos de hipoperfusión renal la urea es reabsorbida a nivel tubular y la concentración plasmática no es un índice adecuado para estimar la función renal. La relación entre ambas en estos casos es Urea plasmática > 40 x Creatinina plamática. Otros signos de laboratorio que pueden encontrarse en casos de hipovolemia son, aumento del hematocrito, hipo o hipernatremia, alcalosis metabólica (más frecuentemente) o acidosis metabólica( en los casos más graves).
Los índices urinarios sirven para diferenciar si una oliguria es de origen prerrenal o parenquimatoso, especialmente en la NTA. Se basan en la capacidad renal de disminuir la excresión de NA+ y agua que se observa en los estados prerrenales. De ellos los más importantes son:
IRA Prerrenal Renal
Na+ urinario <20> 20 meq/l
FENa+ <1%>2%
Densidad urinaria >1015 alrededor de 1010
Osmolaridad urinario >450 mosm/l alrededor de 300 mosm/l
U/P urea Mas 8 Menos 3

El FENa+ (excresión fraccional de sodio) es la relación entre Na+ excretado y NA+ filtrado, en estados prerrenales se excreta menos del 1% del Na+ que se filtra: U/P Na+ x 100/ U/P Cr.
Hay que destacar que dentro de las enfermedades renales, como por ejemplo en algunas glomerulonefritis, los índices urinarios se pueden comportar como prerrenales. La ecografía renal es un examen valioso para el estudio de un paciente con IRA y/o oliguria. Permite confirmar los cuadros obstructivos y determinar a qué nivel es la obstrucción, determinar el tamaño renal (si son > a 90 mm. se los considera de tamaño normal, de lo contrario son compatibles con una patología renal crónica). La asimetría renal puede ser índice de enfermedad vascular u obstructiva. Los riñones aumentados de tamaño se ven en los cuadros obstructivos, o en la infiltración parenquimatosa por enfermedades malignas o de depósito.
Algunas características sirven para diferenciar inicialmente si la insuficiencia renal es aguda o crónica.

IRA Aguda Crónica
Hto >30% Hto < 30%
Riñones de tamaño normal Riñones chicos
SIN antecedentes de nicturia Con antecedentes de nicturia
Mala tolerancia clínica Buena tolerancia clínica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas en insuficiencia renal aguda son comunes aunque respondan a diferentes causas. Ellas pueden ser: edemas, congestión pulmonar, pericarditis, asterixis, anemia, anorexia, astenia, encefalopatía, acidosis metabólica con anión gap elevado, hiper-potasemia. CARACTERÍSTICAS DEL EXÁMEN DE ORINA: El estudio de la orina comprende el análisis físico-químico y el sedimento de orina. I.RA prerrenal: densidad >1015, pH ≤ 6, proteínas negativas a vestigios, sedimento urinario con pocos elementos.
Glomérulonefritis rapidamente progresiva: densidad ≤ 1015, pH ≥ 6, proteinuria > 1 gr/24 hs (puede ser de rango nefrótico), hematuria dismórfica, cilindros celulares, hemáticos, anchos y cuerpos ovales grasos.
Nefritis tubulointersticial alergica: densidad ≤ 1015, pH ≥ 6, proteínas ≤ 1 gr /24 hs, leucocitos, cilindros leucocitarios, anchos, granulosos. Urocultivo negativo.
Enfermedad ateroembólica: : densidad ≤ 1015, pH ≥ 6, proteínas ≤ 1 gr /24 hs, hematuria dismórfica, leucocituria. cilindros granulosos, anchos.
Necrosis tubular aguda: densidad ≤ 1010, pH ≥ 6, proteínas ≤ 1 gr/ 24 hs, cilindros celulares, granulosos, anchos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO ESPECÍFICAS PARA CADA CAUSA:
GNRP: Sme. febril prolongado, artralgias, lesiones cutáneas , hemorragias y exudados en el fondo de ojo, FAN +, Ac DNA+, ANCA+, Crioglobulinas+, Complemento disminuido, Ac MBG+.
Nefritis Tubulointersticial Alérgica: fiebre, rush cutáneo, eosinofilia, leucocituria con urocultivos negativos.
Enfermedad ateroembólica: antecedente de estudio vascular invasivo o de anticoagulación, livedo reticularis, cristales de colesterol en el fondo de ojo, púrpura palpable, confusión mental, eosinofilia, hipocomplementemia.
Necrosis tubular aguda: antecedentes de contraste iodado que preceden en 48 hs. el inicio de la insuficiencia renal, se observa con más frecuencia en pacientes añosos, diabéticos, insuficientes renales crónicos, desnutridos o con enfermedades hematológicas. Medicamentos nefrotóxicos, en especial los aminoglucósidos que se caracterizan por insuficiencia renal no oligúrica. Hipotensión sostenida, sepsis, cirugías prolongadas, mieloma múltiple, etc. son otras etiologías de NTA.
INDICACIÓN DE PUNCIÓN BIOPSIA RENAL:
La punción biopsia está indicada en los casos de insuficiencia renal aguda con evidencia clínica y de laboratorio de enfermedad glomerular, nefritis intersticial aguda alérgica, enfermedad ateroembólica, o enfermedad de células plasmáticas.
Ante la sospecha de NTA se realizará en los pacientes que no evidencien mejoría luego de 4 semanas, para confirmar diagnóstico y determinar un pronóstico.
TRATAMIENTO MÉDICO:
· medidas generales:
Plan de hidratación parenteral a 7 gotas por minuto sin K+, sonda vesical en los casos que no se pueda recolectar o cuantificar la diuresis, evitar nefrotóxicos, control de signos vitales, evaluar cada 6 horas la presencia de complicaciones que pudieran requerir diálisis.
· medidas específicas para cada causa:
IRA prerrenal:
El tratamiento médico depende de cúal es la causa y de cómo se encuentra el LEC (líquido extracelular) del paciente.
En los casos de deshidratación se debe expandir al paciente preferentemente con solución fisiológica.
Cuando se produce oliguria con expansión del LEC ( Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Cirrosis, Sme. Nefrótico, etc) el tratamiento de elección son los diuréticos de asa, diuréticos tiacídicos o antialdosterónicos según los casos. Como regla general, los diuréticos de asa vía oral son los de primera elección (excepto en cirrosis), luego se pasa a la administración endovenosa, y si no hay respuesta se progresa al goteo contínuo que puede ser de hasta 1000mg/24 hs de furosemida. La falta de respuesta se evidencia por la persistencia de la oliguria y de un sodio urinario <> 20 meq/l y debe tratarse con espironolactona. En cirrosis el tratamiento se basa en reposo, dieta hiposódica y el tratamiento diurético con espironolactona.
Cuando la oliguria prerrenal es secundaria a drogas vasoconstrictoras de la arteriola aferente (AINE, etc),vasodilatadores sistémicos o vasodilatadores de la arteriola eferente (-ECA), se debe suspender la droga y esperar la evolución.
En los casos de oliguria prerrenal por vasodilatación sistémica (sepsis, sme hepatorrenal, hipercalcemia, etc) se debe tratar el trastorno de base que lo produce.
IRA parenquimatosa:
GNRP: el tratamiento de elección se basa en drogas inmunosupresoras como metilprednisolona en pulsos más ciclofosfamida el pulsos o vo.. En algunos casos está indicada la plasmaféresis ( sme de Goodpasture).
Nefritis tubulointersticial aguda alérgica: se basa corticoides vo. siempre que se haya confirmado previamente el diagnóstico con PBR.
IRA obstructiva:
El tratamiento de la insuficiencia renal obstructiva es la desobstrucción de la vía urinaria, mediante sonda vesical, catéter doble jota o nefrostomía percutánea según corresponda. Cuando el paciente presenta indicación de diálisis sólo se debe intentar la desobstrucción urinaria con sonda vesical. Para los otros procedimientos es conveniente hemodializar al paciente previamente hasta alcanzar un correcto control metabólico. Esto previene complicaciones vinculadas con la anestesia y nos asegura la estabilidad del paciente aún si no comienza a orinar inmediatamenteluego de la desobstrucción.
La poliuria postdesobstrucción se puede presentar en pacientes con más de 2 semanas de obstrucción, esta se caracteriza por inadecuada función tubular con poliuria y pérdida de electrolitos. La manera de prevenirla es indicando un 80 % de las pérdidas urinarias de volumen y electrolitos balanceado cada 6 horas.
INDICACIÓN DE DIÁLISIS Y ELECCIÓN DE LA TÉCNICA MÁS ADECUADA:
La indicación de diálisis se basa en criterios clínicos y de laboratorio. Ellos son:
· K+ > 6 que no responde a tratamiento con resinas de intercambio, diuréticos o solución polarizante.
· Edema agudo de pulmón.
· Encefalopatía urémica.
· Pericarditis urémica.
· Acidosis metabólica , pH<7,20> 24 hs.
La hemodiálisis intermitente es la más adecuada para alcanzar control metabólico y balance negativo. Ésta debe realizarse diariamente, dado que de esta manera se demostró recuperación más temprana de la función renal.
La diálisis peritoneal se utiliza también para tratamiento de la insuficiencia renal aguda, pero su eficacia es menor; además no ha alcanzado amplia difusión en nuestro país.
Para pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, con inestabilidad hemodinámica y que no toleran la hemodiálisis intermitente, están indicadas las técnicas contínuas de reemplazo renal. Entre ellas podemos destacar la hemodiáfiltración venovenosa, que alcanza buen control metabólico y de balance negativo, y la hemofiltración venovenosa técnicamente es más simple que la anterior, pero su eficacia no se iguala a la primera.

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